2006年是我国医药行业剧烈震荡的一年，2007年更是医药行业的改革之年、发展之年。医药卫生体制改革方案即将出台，广东的挂网招标、"两票制"正在实施，这些都与医药企业的生存发展密切相关。医药企业向何处去？中国医药企业管理协会等四大行业协会与本报共同主办的“中国药品流通改革与发展高层论坛”正是在这样的背景下组织召开的。论坛上，各位演讲嘉宾的发言总结了改革过程中的经验和教训，分析了医药行业未来的发展趋势，提出了许多富有借鉴意义的改革建议。

——编者按

 

　　医药分业才是治本之策

 

　　“医药卫生行业当前存在诸多问题的根源在于医药不分业、以药养医的体制。医药分业是国际通行做法，应在我国医疗卫生体制改革中得到落实。”中国医药商业协会副会长王锦霞在本次“中国药品流通改革与发展高层论坛”上指出。

　　医药行业从来没有像现在这样受到社会各界的关注。“看病难、看病贵”成为社会的呼声，“药价虚高”、“流通环节过多”等这些专业术语，在老百姓嘴里已经不再是新鲜词汇。医药代表给医生回扣是为了促销，老药“变脸”为新药就可以重新定价也逐渐成为公开的秘密。那么到底是什么原因导致这些现象的产生？业内专家一针见血地指出，“以药养医”的现行体制可以说是“众弊之源”。

　　王锦霞表示，目前我国80%以上的药品是通过医生开处方，由医院药房卖给病患者。医院处于药品零售的垄断地位，成为利益集团、逐利主体。医生开方与个人收入挂钩，促使医生过度治疗、过度用药、过度检查。医院卖药、以药养医，使医疗费用逐年提高。数据显示，2005年全国医院门诊医疗费收入高达2918.7亿元，药费比例高达52%。

　　“医药不分业、以药养医直接导致医疗与用药之间形成利益链。滥用药品不仅给患者带来沉重的经济负担和社会资源的极大浪费，还可能造成医源性损伤，严重败坏医德医风。如此种种，最终受害的是处于弱势地位的广大患者。”王锦霞说。

　　王锦霞的观点得到了中国医药企业管理协会常务副会长于明德的赞同。于明德指出，为了解决“看病难、看病贵”问题，国家不可谓不下功夫，药品招标集中采购和连续的政策性降价都是具体手段之一，但实践证明，无论是药品招标，还是连续性药品降价，都没有给消费者带来实际的好处。按国家规定，医院只能在药品进价基础上顺加15%，但国家发改委的数据显示，全国医院药品实际加成率已经达到42%。扰乱行业秩序的所谓红包、回扣、伪新药、药价虚高等种种现象无不拜“以药养医”所赐。招标采购只是降低了医院采购的成本价，并没有降低药品出医院的零售价，而政策性降价更多的也是压缩生产环节的利润。“在以药养医的体制没有得到根本性改变的前提下，挂网仍不可能解决中标廉价药市场蒸发等招标后遗症。”

　　中国药学会副理事长、协和医院药剂科主任李大魁也坦承，“以药养医”缓解了医院的经济压力，但在一定程度上也给医院、医生带来了很多负面的影响。

　　“以药养医的制度已经持续了50多年。这50多年来社会经济发生了重大的变化，这种制度也应该随着社会的变化而发生变化。”于明德说。

　　中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰表示，从卫生主管部门的角度来看，收支两条线或许是解决“以药养医”的可行性办法。这种观点遭到了于明德的反对：“事实上从2000年开始，相关部门就提出要对医院采取收支两条线，但是直到现在，收支两条线并没有被医院认真执行过。”原因无它——因为这里面有既得利益的问题。

　　“要想改变以药养医的制度，关键是要斩断医院、医生和药品之间的直接经济利益联系。”于明德强调。

　　王锦霞认为，要想实现医药分业，政策设计必须做到以下几点：

　　首先，必须建立竞争机制，打破两个垄断，即“医院对医生的垄断，医生对处方的垄断”。要建立医院处方面向社会零售药店的制度。门诊病人凭处方到社会零售药店购药，通过公开的市场竞争降低医保支出，降低百姓负担。目前医院中并不罕见的电子处方、天书处方、乱码处方实际体现出来的都是医院、医生对处方的垄断，不利于公平的市场竞争；

　　其次，医院只设住院药房，药品销售零差价。使医生专司诊断、开方、治疗，给百姓提供医疗服务；

　　第三，在发展社区医疗中可先实施医药分业，社区医院只备急救药品，不设零售药房。医生开具处方，由社会药店调配，使资源优化配置，并为医药分业创造条件。社会药店没有政府投资，没花纳税人的钱，却通过公开的市场竞争给百姓提供了优质服务，减轻了国家财政的负担。

　　第四，要打破定点医疗机构几家垄断的格局，确定多家医疗机构进入医保定点，让患者就医时能够有所选择，推动医疗机构之间开展有序、公平、公正的竞争，提高医疗服务水平，降低医疗成本和费用。同时，让病人可以选择医生、选择药店，促进医生之间、药店之间的良性竞争。 （中国医药报记者 胡芳）

 

　　提升质量确保用药安全

 

　　曾经的“齐二药”事件、“欣弗”事件、“佰易”事件给社会留下了难以抹去的阴影，人们越来越关注用药安全问题。在5月24日举办的“中国药品流通改革与发展高层论坛”上，一位专家直言不讳地指出，在当前的药品集中招标采购过程中，相当多的地区出现了唯价是取的现象。一些药品生产企业为了中标，甚至以低于药品生产成本的价格竞标。中标后的企业想要在低于生产成本的情况下一如既往地生产保质保量的药品谈何容易！这当中所暴露出的安全隐患让人感到担忧。

　　中国化学制药工业协会秘书长周燕认为，当前的药品招标采购客观上违背了“质量优先、价格合理、行为规范”的初衷，“价格越低越好”的导向使得药品质量被弱化，安全用药难以保证。

　　与此同时，为迎合药品招标采购，许多药品被改头换面，以不应出现的即不适合临床用药的规格、剂型再现市场，中国药学会副理事长、协和医院药剂科主任李大魁认为，生产企业不应该只关注药品“转型”的后续效益，而忽视产品是否与临床用药相适应，是否能保证用药安全。

　　面对专家的质疑，药品生产企业甚感委屈。不少企业表示，由于招标采购等原因，药品生产的利润空间被挤压，生存日益艰难。

　　“药品的质量、安全性和疗效是设计和生产出来的，并不是检查和检验出来的。”中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会市场准入总监阙非指出，“企业若要保证其申报检验的样品与上市后的成品的质量一致是完全可能的。企业需要与药监部门配合，对药品生产全过程严格控制，以确保成品符合国家质量标准或更高的企业内控标准。这也是GMP的精神所在。”

　　北京双鹤药业股份有限公司副总裁陈仙霞说，自去年下半年起，双鹤药业在企业内开展了质量月活动，以便及时发现问题、解决问题。陈仙霞表示，双鹤目前有18家子公司，企业在集团内组织了以各位老总带队、各单位分管药品质量的人员为成员的检查组，形成相互交叉检查。大输液是双鹤的品牌品种，而其对工艺、质量控制得非常严格，每月的活动为输液生产子公司之间提供了一个互通有无、互学借鉴的机会。“这个办法对我们集团整个药品质量的提升起到了非常好的促进作用。双鹤药业每年都将凭借互相自查、复查的方式，提高药品质量。”

　　虽然招标采购致使药价下降，但不应成为生产企业药品质量下滑的理由，企业应对自己的产品质量安全乃至今后的发展负责。在许多药品生产企业纷纷缩减生产成本的情况下，双鹤却加快了生产线的更新换代，提高硬件条件来保证质量。去年，该企业投资近1亿元淘汰了落后的生产线，并建设了物流基地，为确保药品质量提供了硬件保证。

　　药监部门是监管药品生产企业运营、保证人民用药安全的一道有力屏障。国家食品药品监督管理局安监司司长边振甲认为，若只把GMP当作“敲门砖”和摆设，其后果必然是药害事件的发生。“尽量不出事（指药品质量问题，是底线）、少出事、不出大事是我们当前监管的一个重要目标。”边振甲表示，“我们当前正在开展的药品生产专项整治,要达到的目标就是坚决纠正当前药品生产秩序的混乱现象，把药品不安全因素消除掉,建立起规范的药品生产秩序，监督和督促药品生产企业自觉严格执行GMP，确保药品质量,防范严重的质量事故，防范重大药害事故的发生。值得一提的是，在药品生产企业试行驻厂监督员正是药品安全监管的制度创新,是当前药品安全性事故不断发生情况下加强药品生产日常监管的重大举措。对企业来说也是一种保护。”

　　“我们正在跟有关部门、协会研究建立一系列的长效机制，力争找出当前药品生产监管及安全监管方面最薄弱的环节和最不安全的地方。并针对一些安全风险研究新办法、新模式，形成药品安全监管的新思路。”边振甲说。 （中国医药报记者 董笑非）

 

　　招标采购模式仍需探索

 

　　即便迄今为止已经实施了七年半的时间，但从诞生就争议无数的药品集中招标采购制度依然是医药行业不能回避的热点话题。

　　“目前集中采购当中存在的一些问题也是我们下一步政策调整的重点——无论是利益驱动下，医疗机构、药企、中介结成的抵制降价的利益联合体，还是变相提价的‘高价药’，以及招标采购中出现的高成本等问题，客观上都部分抵消了药品招标采购的初衷。”在卫生部规划财务司副司长王玉洵看来，目前更重要的问题或许还在于，当很多地方招标采购纷纷设置价格门槛、过度追求低价招标后，重销售、轻生产，重辅料、轻主料的药品质量问题已经不容忽视，“相关专家近几年对药品质量监测的数据也在不断提示我们，药品不断降价很可能会引发药品质量的安全问题，必须引起我们主管部门的高度重视。”

　　中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会市场准入总监阙非认为，即使在6年后回顾2001年六部委制定的“质量优先、价格合理”的药品采购原则，都还是“非常有现实意义，非常务实的一种做法”。他指出，当年原则中比较强调的质量的权重、企业规模和信用度，以及产品所追求的质量标准，其实对今天来说不仅很有意义，而且更需要进一步强化实施。“无论是当时还是现在，药品质量都是第一位的，以降价为目的的药品采购潜在风险巨大，也不是发展方向，如果在市场上不能扭转唯价是取的选药方向，在药品质量这个根本上恐怕就会产生很严重的后果。”阙非担心地说。

　　在问题之外，不断的模式探索中出现的新特点也成为这一制度的新热点，王玉洵提醒各地主管政府和企业都应该对招标采购近一两年出现的新特点予以充分的重视——政府直接出资搭建平台或是与中介共同运作，集中采购在组织方式和运行模式多样化上的探索已经越来越成为主流，“组织程度越来越高、规模越来越大——预计今年以省级作为组织单位来统一进行集中采购的模式要占到全国的2/3，也就是说，今后以地市为单位的组织模式会越来越少。”王玉洵分析说。

　　于是，基于新情况和老问题的政策调整已经箭在弦上——王玉洵透露，对药品集中招标采购的政策现在可能会改成“加快推进以政府为主导，以省为单位的网上药品集中采购的工作模式”，就是希望能在弱化医院目前强势地位的同时，提高集中采购规模效率、降低采购成本和各方面负担，保护群众利益。

　　她解释说，具体而言，就是把集中采购药品的重点，从全面招标转向问题比较多、社会反应强烈的企业自主定价药品，通过发改委定期降价、严格医疗机构执行15%差价率和药品采购信息平台监控等方式加强政府定价药品监管。政府主管部门的工作重点则要从过去注重具体组织集中招标采购转向加大对医疗机构采购药品和使用中标药环节的监管上的转移，从“前线组织”到“后台监督”。王玉洵特别强调了搭建药品集中采购的信息平台的重要性——“要实现政府监管，过去没有手段应该说很难落实，现在我们要求搭建以省为单位、统一的药品采购信息平台，在这个信息平台上公布所有药品价格信息，医疗机构必须通过这个信息平台上的价格进行采购，政府也可以通过这个平台随时对医疗机构的材料和交易行为进行监管，达到整个药品采购过程的公开、透明和操作的规范。”

　　“招标问题的症结是体制。”中国医药商业协会副会长王锦霞认为，如果医院攫取利润最大化的“土壤”不铲除，体制不改变，从招标中寻求药品流通体制改革的出路就是一条死路。而作为中国医药企业管理协会常务副会长，于明德更直接表示：绝不能因为目前提不出更好的解决办法就把不合理的制度不负责任地延续下去。

　　“要想实现药品集中招标采购当初设计的目标，仅仅靠一项措施很难做到位，必须依靠其他相关措施同步推进，才能保证我们这项措施落在实处。”王玉洵介绍说，卫生部目前正在与发改委协调，希望能够在价格政策、药品差价率上采取一些灵活的办法鼓励医疗机构使用低价药——“这是下一步的配套设施，也是卫生部门下一步的重点工作。” （中国医药报记者 王蔚佳）

 

　　合理用药降低医药费用

 

　　中国社会科学院社会学所近日公布了“全国社会状况综合调查（社会心态部分）”，其中，“看病难、看病贵”以57.32%的关注度位居第一。5月24日举办的“中国药品流通改革与发展高层论坛”上的官员和专家一致认为，政府对公共卫生和人民健康负有责任，国家医疗保障制度的建立是解决问题的有效方法。“越发达的国家通常保障制度越细化和越完善。”中国化学制药工业协会秘书长周燕认为，药品消费的特殊性使药品消费的最大买单为医疗保险的给付水平以及政府采购，但各级政府的投入重在关注基本医疗保险层面的低收入阶层、丧失或缺乏劳动能力的人群以及计划防疫、医药储备、灾情疫情等突发公共事件。据官方统计，1978年至今我国卫生支出一致保持高速增长态势，并远高于GDP的增长速度，卫生支出已超7590亿元人民币，占GDP5.54%，达到发展中国家上游水平，2007年中央财政预算312亿元投入卫生事业，比2006年增长86％。“财政增长能不能无止境地满足不断增长的医疗保障需求，”中国医药企业管理协会常务副会长于明德认为，投入的绝对值不是问题，但是投入的方向确实值得商榷。“医改的问题不是财政的问题，而是体制问题。”卫生部规划财务司副司长王玉洵认为，应该尽快改变医疗保障机制，建立合理的医疗价格补偿，“这不是卫生部门一家的事情，需要相关部门相互配合”。一方面政府承担相应责任，合理增加对医疗机构的补助，同时应该得到合理的医疗服务价格的补偿。目前医疗机构在开支上也存在一些不合理的情况，同时调整医务人员的分配和分配方法，从而规范医疗机构的收支管理，“从正道上我们该给的要给足，该收的要收到，不该支的不支。”王玉洵指出。

　　药价一直是舆论和民众关注的焦点，也是医改的显性矛盾之一。与会专家指出，低价的未必就是最“合算”的，合理用药才是药物经济学的核心价值观。王玉洵透露，医疗机构合理用药问题是卫生部的工作重点，将逐步建立全国药物临床应用情况的监控网络，同时还要求医疗机构开展院内药品监控使用情况，今年将建立药品用量动态监测和超常预警制度，同时加强医生处方管理，开展临床用药评价。同时要求医疗机构合理地确定医院使用高价药和低价药药品的合理比例，规范医疗机构和医务人员的用药行为，对医生的处访在医院内要进行定期公示和点评，来纠正片面追求利益而导致的问题。

　　“价格不等于价值。”中国药学会副理事长、协和医院药剂科主任李大魁指出，药品价格的评价标准是“效果好，副作用少，减少用药过程中的监测，顺应性好和使用方便”，“临床治疗指南”将成为合理用药的“金标准”。李大魁的看法与官员透露的信息不谋而合——王玉洵表示，进一步完善临床诊疗技术的规范，推广适宜技术和基本药物，指导和规范医务人员医疗行为，将是卫生部的重点之一。“保险公司、医院药事委员对诊疗指南的依赖性越来越大。”李大魁认为，未来的医改模式中，医院院长、医生、药剂师都将主动参与药品费用控制，“药品不再是赚钱工具。”因为医疗保险服务的多元化将给消费者和医疗机构带来更丰富的选择，而医疗保险机构对医疗行为的影响日益加大。医疗保障制度主要是针对不同的消费阶层和收入阶层，建立分级医疗保险收支办法，包括医疗保险、补充保险等等。周燕认为，我国医疗保障制度正在推进完善，从过去的城镇职工医疗保险走向城镇居民医疗保险和新农合，扩大保障的覆盖面，政府希望首先是人人基本享有，然后逐步提高保障水平。

　　“缺钱不是问题的根本所在。”中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心主任王虎峰指出，“我们需要重新审视公立医院的管理制度要不要改变，如何改变？”王虎峰表示，目前国际上有两大趋势，例如将公立医院完全按照非盈利机构进行管理，或者引入一部分社会资本，因为“完全国有国营的管理效率太低了。”医院的所有经营活动向社会公开，账目透明。在医改中，缺乏规则首先表现在医生报酬结构“不合理、不透明”，未来的模式应该是“给医生体面的收入，同时用制度消灭其创收的动机”。但王虎峰同时也指出，改革的过程必将是一个渐进的过程，不可能用“零差率”等办法一蹴而就，解决“人”和“制度”的因素将是首要的。

　　于明德表示，医改必须坚持政府主导与引入市场机制相结合，政府主导加大对公共卫生与基本医疗的投入，而建立和完善市场机制将满足多层次的医疗需求，质量和价格的竞争将真正普惠大众。他强调，医改应该坚持“有限政府”原则，政府制定游戏规则，监督市场竞争。同时，坚持“四分开”（政事、管办、医药、营利与非营利），让医药行业按照市场经济规则竞争，让需方（医保体系中的执行机构，代表广大消费者）来决定把钱花到哪里。王虎峰也认为，财政补贴的方向应该补需方，不能补供方（医院），“量入为出，待价而沽才是市场经济的优势。”

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