用药安全是医疗安全中的重要组成部分，也是多专业、多环节的系统工程。如何保证用药安全，成为“2008年中国药学会学术年会暨第八届中国药师周”上医院药学人员讨论的重要内容。其中，对如何按药品说明书用药、超说明书用药以保证患者的用药安全这一话题，国内一些著名医院药学专家见仁见智，发表了很多有益的见解。
    严格按说明书用药是准则
    用药安全涉及的范围很多，其中之一是用药过程。在这一过程中，临床医生和医院药师应发挥自身的职责，杜绝风险隐患。严格按药品说明书用药是临床医生和医院药师都必须遵守的重要准则。在此次会议的医院药学沟通与咨询论坛上，河北省人民医院药学部主任张淑慧教授表示，“药品说明书是经具一定规模人群的药物临床试验得出用药安全、有效的医疗文书，经国家认定具有法律效力，临床应按照药品说明书的规定使用药物。对于不符合药品说明书的错误医嘱，医院药师有职责和义务予以纠正。”
    张淑慧教授谈到，在临床中，未按照药品说明书用药的错误医嘱并不鲜见，她举例加以分析说明。比如有的是给药途径和给药剂量发生错误：注射用胸腺五肽有10毫克和1毫克两个规格，10毫克仅限于“肌内注射或皮下注射”，1毫克可静脉给药。而在临床上常出现混用情况，两者均静脉给予。《中国药典》规定，静脉注射用药质量检查应无热原，无细菌内毒素，检查不溶性微粒，并尽可能与血液等渗；而肌内注射用药质量标准不包括上述检查项目，即只供肌内注射或皮下注射用药严禁静脉给予，否则会发生危险。再比如，人参多糖注射液2毫升，6毫克，是从人参中提取出来的免疫增强剂，其说明书中标注“肌内注射一次4毫升，一日两次”。可在临床应用中发现了采用静脉滴注给药和按每次4支、每日1次的剂量给药两种错误医嘱。“这样的严重错误无任何安全性依据。”
    对于中药注射剂，目前存在的问题较多，应引起注意。黄芪注射液为纯中药制剂，成分复杂，使用时如用盐溶液稀释，黄芪注射液所含蛋白质、酶等大分子物质易发生盐析反应，析出絮状沉淀，有些肉眼看不见，如果输入静脉可造成患者寒颤、高热、惊厥等严重不良反应，甚至危及生命。因而，黄芪注射液（10毫升／支）的说明书用法规定：10～20毫升应用5％～10％葡萄糖250～500毫升稀释后静脉滴注。如果将黄芪注射液20毫升加入250毫升0.9%氯化钠溶液稀释后静脉滴注将发生危险。另两种中药注射剂——参麦注射液和参附注射液（50毫升/瓶），在说明书中也规定：应用5％葡萄糖250～500毫升稀释后静脉滴注。“可临床有将其50毫升原液静脉滴注的错误用法，这将增加严重不良反应风险。”张淑慧教授提醒说。
    “小儿的肝、肾功能发育尚未完全，对其用药更应仔细，不适宜使用的药品应严格禁止。”张淑慧教授强调。如脂溶性维生素Ⅱ（维他利匹特）说明书规定仅用于“11岁以上儿童及成人”，即11岁以下儿童禁用。可是也发现临床有小于11岁的患儿应用此药，致使存在安全隐患。
    此外，杜绝配伍禁忌也是保证用药安全的关键之一。有些配伍禁忌较多的药物，如阿洛西林静脉输注加入林可霉素、万古霉素、两性霉素B、去甲肾上腺素、间羟胺、苯妥英钠、异丙嗪、维生素B族、维生素C等后将出现混浊，配制中不能混用同一注射器，输液管路避免相遇。美洛西林钠静脉输液除与以上药物存在配伍禁忌外，还应避免与酸碱性较强的药物配伍。
    张淑慧教授总结说，以上的错误用药在药品说明书中都有提示，临床医生在开方时要严格避免，医院药师在审方时要严格把关，如果违反药品说明书错误用药，一旦发生医疗纠纷和诉讼，医方将难逃其责。
    超规用药需谨慎 
    然而，与张淑慧教授所谈的违反药品说明书错误用药有所区别的另一种情况是，医生有时会本着患者的治疗利益超出药品说明书的适应证范围而开方用药。对此，专家的观点又如何？北京协和医院药剂科李大魁教授在题为“临床用药风险管理探讨”的大会报告上明确表示，“药品说明书之外的用法”在当前药物治疗中发挥着重要的作用，它的存在是合理的。但他同时强调，超过说明书之外的用药目的应当仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究。
    李大魁介绍说，以美国食品药品管理局（FDA）的管理为例，药品上市后如果要更改说明书，制药公司必须向FDA提供安全性和有效性的数据，经FDA审查后确定。因时间和成本的因素，许多制药公司都不愿意主动更改说明书，因此药品说明书不一定代表了该药目前的治疗信息。1982年4月，FDA对“药品说明书之外的用法”称：“《食品、药品和化妆品法》没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生的治疗方案、适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的‘说明书之外的用法’是合理的”。FDA明确表示，“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。因为，药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品说明书之外的用法”是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品说明书之外的用法”就是合理的。因此，医生通过临床实践、专业讨论或文献报道证实了“药品说明书之外的用法”，也会在临床中被广泛使用。比如氨甲蝶呤，在1988年第42版《美国药典》中，只用于治疗恶性肿瘤和银屑病两种适应证。但临床实践发现，这种药还可以用于类风湿性关节炎，也成为临床大夫治疗这种疾病的一线用药。可直到1991年第45版《美国药典》，才增加了类风湿性关节炎这一新适应证。
    当前在我国超说明书开方面临着种种困惑：医疗事故鉴定以说明书为准；法院按说明书判案；患者依据说明书投诉；院长告诫医生必须按说明书开方。但是，医生为了医疗需要有时必须超说明书开方。“除了氨甲蝶呤外，这样的药物还有许多，使用也是合理的。”采访中，北京大学人民医院药剂科李玉珍主任也这样表示。
    那么，对于药品说明书之外的用法，如何进行界定和管理呢？李大魁认为，其必须具备完善的实施条件：要有合理的科学理论基础、对照的临床研究资料，和对注意事项、禁忌证、警告信息、利弊平衡的全面掌握，同时还要广泛听取医药学专家的意见，获得上级医生/医疗机构的认可。此外，患者必须享有知情权，是否签署知情同意书取决于“说明书之外的用法”的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等。
    李大魁强调，只按药品说明书批准的用途用药并不意味医术精良，只是不求无功、但求无过的一种保全做法。他认为，临床医生和医院药师应客观对待药品说明书，本着患者的治疗需要，合理安全用药。

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