偏头痛是一种常见的头痛类型，为发作性神经-血管功能障碍，以反复发生的偏侧或双侧头痛为特征。中医辨证治疗偏头痛，作用平稳而持久，值得借鉴和推广。然而，笔者考察权威文献偏头痛辨证标准和学术界临床辨证发现，各种文献对偏头痛辨证差异较大，这给偏头痛辨证标准的取法和治疗经验的借鉴带来很大困难。  
    
    权威文献辨证标准不统一  
    
    笔者通过考察《中医病证诊断疗效标准》(以下简称《标准》)、《中药新药临床研究指导原则》(以下简称《原则》)和统编教材第五至第七版《中医内科学》发现，《标准》对头风(血管神经性头痛)建立了辨证诊断标准，共设肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚和肝肾阴虚5证；《原则》为偏头痛设定肝阳上亢、痰浊、瘀血、气血亏虚和肾虚5证。两者前4证基本相同，肝肾阴虚证与肾虚两证有一定区别。第五至第七版《中医内科学》以头痛相称，具体辨证分外感和内伤两类，外感有风寒头痛、风热头痛、风湿头痛3证，内伤设立肝阳头痛、痰浊头痛、瘀血头痛、血虚头痛、肾虚头痛5证。其中，血虚头痛与《标准》和《原则》的气血亏虚证较为接近，肾虚头痛与《原则》相同，《标准》和《原则》两书均缺少外感头痛。由此可以看出，各文献之间关于偏头痛(头风、头痛)的辨证互有参差。剔除重复，权威文献总计推出肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚、血虚、肝肾阴虚等11证，数量已相当可观。《中医内科学》所称的肝阳头痛，其中“肝阳”是中医脏腑生理方面的概念，不具有病机或证的属性，因而肝阳头痛不是地道的病证结合的称谓。  
    
    临床辨证五花八门  
    
    对近20年中医辨证治疗偏头痛的临床报道进行分析可以看出，偏头痛的辨证大致分为两类，一是执行权威文献对偏头痛实施辨证；二是结合个人临床经验灵活辨证。  
    
    广西合浦县中医院的简永英参照《标准》，对其治疗的病例做出肝阳上亢、痰浊上扰、瘀阻脑络、气血亏虚、肝肾阴虚共5种辨证诊断；中国中医科学院基础理论所李瑞泉则参照《原则》的诊断标准，把偏头痛分为肝阳上亢、瘀血阻滞(瘀血)、肾虚头痛、气血亏虚4证，但《原则》中痰浊证未予采用。学术界参照权威文献进行辨证的情况有所不同，或完全遵循某一标准，或综合多个标准有所取舍。  
    
    总体说来，完全执行某一标准的临床辨证较少，多半参酌某一标准，在其基础上灵活变通。如北京顺义区中医院的赵国秀对偏头痛辨为瘀血内停、痰浊中阻、气血两虚、肝胆风火、下元亏虚5证，其中下元亏虚与肾虚大体为同证异名，肝胆风火权威文献未曾收载，当属自行发挥。天津长征医院的薛蕾则灵活确定为肝气郁结、痰湿化热、瘀血阻络、肝肾阴虚、风痰阻络5证，其中肝气郁结、痰湿化热和风痰阻络3证超出各权威文献辨证标准之外。  
    
    笔者分析了近20年有关偏头痛辨证文献135篇，整理各自的辨证情况，发现共计有30证，远远超出了《原则》、《标准》和第五至第七版《中医内科学》辨证标准确定的范围，证名的称谓也极不统一。由此可见，中医治疗偏头痛，临床辨证主观性较强。  
    
    规范辨证的思路与建议  
    
    笔者认为，为了中医药更好地用于偏头痛的治疗，建立偏头痛统一的辨证诊断标准势在必行。  
    
    一要建立以偏头痛为依托的辨证规范。在权威文献中，《标准》对头风建立辨证标准，并明确头风相当于血管神经性头痛、高血压和脑动脉硬化。第五至第七版《中医内科学》对头痛进行辨证，而头痛是中医疾病，至少涉及西医的丛集性头痛、紧张性头痛、血管性头痛、神经官能症头痛和偏头痛等多种疾病，这些疾病均可出现头痛的临床表现，但相关的其他症状会有所不同。比较而言，头风和头痛涉及多种西医疾病，相对比较宽泛，偏头痛则为独立的一种疾病，故各自的辨证不可能完全相同。基于临床和中药新药开发角度，必须依托现代医学疾病建立辨证规范，方可顺利实施。因此，建立以偏头痛为依托的辨证规范和辨证标准是必要的。《中医内科学》保持中医特色对头痛进行辨证无可厚非，但类似《标准》和《原则》这样的权威文献均应围绕偏头痛建立辨证标准。  
    
    二要重视偏头痛所属症状在辨证规范中的作用。若辨证规范以西医疾病为依托，西医疾病所属症状在辨证规范中的作用便应得到足够重视，并应成为所辨各证的基本症状。偏头痛典型的临床表现有头部半边头痛，或左或右，发病时头痛持续4~72小时，呈搏动性，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声或畏嗅等症状，头痛呈单侧性或搏动性。这些症状是诊断偏头痛不可或缺的，倘若舍弃或部分舍弃这些症状，偏头痛诊断将难以成立，基于其上的辨证规范便无法实现。可以注意到，偏头痛中医辨证各取所需，未能完整体现疾病诊断的基本要求，故而强化了所辨诸证的诊断，而依托疾病的诊断却淡化了。因此，必须重视偏头痛已明确的临床症状，并将这些症状纳入辨证规范和标准之中。当然，西医疾病所属症状纳入辨证的症状，需要进行合理的转换，才能同化为用于辨证的症状。  
    
    三要对偏头痛辨证所属症状和证名进行规范。开展前瞻性辨证规范研究的基本前提是证名的统一和规范，以及症状体征数量、称谓和真伪的甄别与厘正，这都是偏头痛辨证规范研究先行一步的工作。  
    
    前已明确，偏头痛权威文献总计推出11证，临床扩充为30证，称谓完全相同的仅有肝阳上亢、气血亏虚两证，其他的或归并或取舍，要用约定俗成的证名予以统一。  
    
    关于症状，实际存在偏头痛所属症状和偏头痛辨证所属症状两种情况，前者用于偏头痛疾病诊断，后者用于偏头痛所属各证的辨证诊断。两类症状可能在表述上有所不同，但应当是统一的。比如，仅权威文献用于辨证的症状就包括头痛而胀、头痛如裹、头痛胀重等48个，另有舌、脉象近20种，是偏头痛临床症状的十数倍。而临床报道涉及的偏头痛辨证的症状更是远远超出权威文献辨证所用症状的范围。这里不仅存在同症异名问题，更重要的是众多超出疾病所属症状而用于辨证诊断的症状的来历问题。一方面，没有足够的症状难以支撑30余证的辨证诊断；另—方面，如此众多的症状不是依附疾病而存在，它们的客观性和科学性必然受到质疑。因此，在搞清楚用于辨证的症状的全部来历后，对其进行大幅度“瘦身”是非常必要的。与此同时，精症减证工作应同步进行。  
    
    明确和解决了以上三方面问题，在此基础上采用流行病学调查方法开展偏头痛的前瞻性辨证规范研究，方可获取比较客观的分析结论，进而实现科学辨证规范的目标。   
    
    (作者单位：辽宁中医药大学) 

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