梁阿姨的苦恼

　　前几天，我们的精准用药门诊接待了一位糖尿病患者梁阿姨。梁阿姨70岁，应用了多种口服降糖药与胰岛素的联合治疗，然而空腹及餐后血糖控制仍然不理想，更让她害怕的是自己近2月多次发生夜间低血糖，令她非常担忧恐惧又倍感矛盾，想要寻求药师的建议。

　　一低血糖的定义

　　糖尿病患者的低血糖症是指患者在药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险。一般认为，糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L可诊断低血糖。

　　二低血糖的临床表现

　　低血糖可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状。当出现上述症状时应高度警惕低血糖的发生。夜间低血糖常常难以发现和及时处理。值得注意的是，反复发作低血糖的患者可以不出现低血糖的先兆症状，而直接发展为严重的低血糖昏迷。

　　三引起低血糖的原因

　　口服降糖药治疗导致低血糖发生：一线治疗药物中，胰岛素促泌剂尤其是血浆半衰期较长药物，容易导致患者低血糖的发生风险升高。在各类口服降糖药中，磺脲类药物（格列本脲，格列美脲，格列齐特等）的降糖作用最强，但低血糖发生率也相对较高，特别是老年患者和肝、肾功能不全者。格列奈类促泌剂（那格列奈、瑞格列奈）导致低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻，随餐服用可减少漏餐低血糖风险，餐前超过30分钟服用易引起低血糖。单独服用二甲双胍、噻唑烷二酮类药物（罗格列酮，吡格列酮）或α- 糖苷酶抑制剂（阿卡波糖，伏格列波糖）通常不导致低血糖，当与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险。一些新的降糖药物，如DPP4-抑制剂（西格列汀、沙格列汀等）和GLP-1 受体激动剂（艾塞那肽，利那鲁肽），鉴于这些药物对胰岛素的刺激和对胰高糖素的抑制作用是葡萄糖依赖的，因此低血糖的发生风险也有所降低。

　　胰岛素治疗导致低血糖发生：胰岛素可显着增加患者低血糖的发生风险，尤其是严重低血糖的发生风险。相较于短效人胰岛素、中效人胰岛素和预混胰岛素，速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）和长效胰岛素类似物（甘精胰岛素、地特胰岛素）能降低餐后及夜间低血糖发生率。因此对于反复发作低血糖的患者，推荐使用速效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物控制血糖。

　　其他诱因包括：未按时进食，或进食过少；运动量增加；酒精摄入，尤其是空腹饮酒。

　　四如何预防低血糖的发生

　　严格的自我血糖监测记录可以帮助发现是否存在低血糖的发生。胰岛素和胰岛素促泌剂必须在医生的指导下从小剂量开始，逐渐谨慎地调整剂量，对于有严重低血糖病史的患者应制定相对宽松的HbA1c目标（<9.0%）。糖尿病患者应该定时定量进餐，如果进餐量减少应当降低降糖药物的剂量，在可能误餐前做好准备。在大量运动前可以适当增加碳水化合物的摄入。糖尿病患者应当避免酗酒和空腹饮酒，目前的指南推荐男性每日最多喝两杯酒，女性每日最多喝一杯（一杯标准份为：啤酒350 ml，红酒150 ml 或低度白酒45 ml，各含酒精约15 g）。建议糖尿病患者常规随身备用碳水化合物类食品。

　　五发生低血糖怎么办？

　　当患者出现低血糖反应时，需要立即进食含糖或淀粉的饮料或食物。首次出现低血糖时，有条件应立即测量血糖，随后遵循“吃15，等15”的原则，即摄入15 g 的葡萄糖或其他无脂碳水化合物（相当于①2～5个葡萄糖片。②半杯桔子汁。③两大块方糖。④一大汤勺的蜂蜜或玉米汁。⑤一杯脱脂牛奶。），等15 min 后再次检测血糖值，如果血糖值没有上升到正常，把另外15 g 碳水化合物吃掉，然后再等15 min 检测血糖。易发生夜间低血糖的患者可在睡前补充适当零食。特别一提的是，服用α- 糖苷酶抑制剂的患者，预防或出现低血糖时，需要服用葡萄糖而不是糕点等其他碳水化合物，因为α- 糖苷酶抑制剂会抑制多糖的分解，减慢碳水化合物的分解吸收，因此碳水化合物在这种情况下不能有效治疗低血糖。对于已经发生丧失意识的低血糖患者，家人应立即拨打120，避免强迫患者口服任何食物而导致窒息，可以尝试从口腔给予蜂蜜或者葡萄糖凝胶使其在颊黏膜吸收。

　　六总结

　　低血糖是糖尿病患者长期维持正常血糖水平的制约因素，大多数l 型糖尿病患者不能避免低血糖发生，一生中可发作数千次。30% ~ 40% 的1 型糖尿病患者每年发生严重低血糖事件可伴有癫痫或昏迷。2 型糖尿病患者的低血糖发生率较1 型糖尿病患者低，但随着病情的进展，风险可大大增高，强化治疗增加低血糖发生率是不可避免的。反复的低血糖将导致高血糖状态，从而增加糖尿病并发症风险，最终降低患者的生活质量，并导致医疗花费增加，甚至威胁生命，所以糖尿病患者在控制血糖的同时必须重视对低血糖的预防和监测。但是低血糖的困扰是可以通过学习、监测血糖、协调药物、饮食与身体活动间的平衡来消除的。了解低血糖的发病征兆，快速的处理，通常可以顺利地避免严重低血糖的发生。（作者：马卓 北京朝阳医院药事部 编辑：王子惠 北京朝阳医院药事部）

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