近日，《太原市基层高血压医防融合试点工作实施方案（试行）》出台。太原市将以高血压单病种为突破口，结合分级诊疗和家庭医生签约服务，发挥基层医疗机构网底作用，引导高血压患者在基层首诊。通过开展高血压医防融合，提高高血压患者的发现率、行为改变率、服药率、服药依从率、血压控制率等，推动实现高血压预防—筛查—诊断—治疗—转诊—随访—自我管理等服务全链条医防融合。力争到2020年，全市高血压患者规范管理人数明显增加，规范管理率稳步提升，血压控制率明显提高。

　　搭建管理平台

　　太原市将进一步优化市域全民健康信息平台，与全国基层高血压管理信息系统实现互联互通。加快城乡高血压患者动态血压数据库建设，实现基本公共卫生服务项目信息系统和医疗机构特别是二级以上医院的互联互通，建立协同公卫报病系统，为一体化健康管理奠定信息基础。

　　有条件的基层医疗机构，可尝试通过个人终端设备，将家庭自测血压与远程医疗咨询和临床干预相结合，实时监测管理人群血压，及时沟通和调整药物，提高患者依从性，使高血压人群管理更加及时、便捷、有效，进而提高基层高血压诊疗水平，促进分级诊疗。

　　基层医疗机构组建以全科医生为核心，包括护士、预防保健人员等在内，二级以上医院专科医生参与的家庭医生签约服务团队，作为高血压医防融合管理的基本单元。结合家庭医生签约服务工作，将高血压患者作为重点签约人群，提供综合、连续、动态的服务。

　　坚持防治结合，将高血压患者随访服务和基层医务人员日常诊疗相融合。推广长期处方服务，对病情稳定、依从性较好的签约患者，在安全、合理、有效的前提下，可由家庭医生一次性开具4周至8周的长期处方，减少患者往返医疗机构的次数。

　　经家庭医生转诊至专科或综合医院的签约居民，在下转回基层医疗机构就诊时，家庭医生可延用医院处方药品，也可根据病情和下转医院医嘱开具必需的非基本药物。

　　上下互通互转

　　建立基层医疗卫生机构与医院协同机制。积极探索建立高血压分级诊疗和双向转诊服务网络。二级以上医院赋予基层家庭医生签约团队不少于20%的号源，并预留一定比例的专家号和床位等资源，引导患者有序就医。

　　要依托协同公卫报病系统，将新发现的确诊患者、病情稳定患者的基本信息和诊疗信息，及时告知基层医疗卫生机构。

　　满足基层高血压患者医防融合管理药物需求。基层医疗卫生机构应配备五大类降压药物。包括：1.ACEI/ARB。即血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂， ACEI或 ARB机制类似，应至少具备一种。2.β受体阻滞剂类。3.CCB类，即钙通道阻滞剂，常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂。4.利尿剂，常用于降压的是噻嗪类利尿剂。

　　试点过程中，基层医疗卫生机构要按照《指南》推进二级以上医院与基层医疗机构间的用药衔接，满足基层高血压五大类药物的配备。县（市、区）医疗集团加大基本药物采购配送力度，最大限度满足家庭医生签约团队中的二三级医院专科医生用药。基层医疗机构可适当扩大基层非基本药物配置比例，实行非基本药物备案，销售的非基本药物目录的药品要实行零利润销售，确保群众用药需求。依托县乡村医疗卫生机构一体化管理，实现基本药物同目录，方便群众就近取药。

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